Цветовая схема: C C C C
Размер шрифта: A A A
Изображения:
  • 236006 г. Калининград, ул.Литовский вал, 64-А
  • Приемная гл. врача (4012) 46-72-71, Регистратура (4012) 67-23-30, 46-79-12, Центр здоровья 46-95-87
  • cmp@infomed39.ru

О Центре медицинской профилактики

Малярия!

24.04.2018

Количество просмотров: 74

Малярия – одна из наиболее древних болезней человека, описанная еще Гиппократом в 5 в. до н.э. Историки Древней Греции, Китая, арабских стран, Римской империи рассказывают об опу-стошительных эпидемиях возвратной лихорадки в войсках и среди местного населения в заболо-ченных районах.
Способ передачи малярии и ее переносчики оставались неизвестными до конца 19 в. В 1880 французский военный хирург Ш.Лаверан обнаружил малярийных паразитов в крови больных. В 1885 итальянские исследователи Э.Маркиафава и А.Челли, установили, что малярия может пере-даваться с зараженной кровью. В 1894 г. английский микробиолог П.Мэнсон выдвинул гипотезу о роли комаров в передаче малярии, подтвержденную в 1899 английским ученым Р.Россом. В ре-зультате этих открытий разные формы малярии были классифицированы в соответствии с видами малярийных плазмодиев.
Жизненный цикл возбудителя
Жизненный цикл малярийного паразита включает фазу роста и развития в организме челове-ка, которая чередуется с фазой роста и развития в комарах рода Anopheles. Переносят возбудителя только самки комара. Комары являются основным хозяином малярийного плазмодия, а человек – промежуточным хозяином.
Фаза репродукции паразита в организме человека начинается с момента укуса зараженным комаром. Подвижные микроскопические формы паразита (спорозоиты) вместе со слюной комара проникают в кровяное русло. Затем они внедряются в эритроциты, где продолжают развитие, проходя стадии кольца и амебоподобных форм. После этого паразит, называемый теперь шизон-том, приступает к бесполому размножению, протекающему по типу шизогонии, т.е. каждый ши-зонт делится на множество мелких одноядерных особей. В итоге эритроцит разрушается, и мелкие особи – мерозоиты – выходят в кровоток. Здесь они проникают в новые эритроциты, и цикл раз-вития малярийного паразита в человеке повторяется.
Массовый выход мерозоитов из эритроцитов, сопровождающийся поступлением в кровь про-дуктов метаболизма плазмодиев, приводит к приступу озноба и лихорадки, причем интервал меж-ду приступами зависит от вида плазмодия. При заражении P. falciparum приступы повторяются каждый второй день; P. vivax вызывает приступы каждый третий день, P. malariae – каждый чет-вертый.
После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процес-су. Небольшая часть мерозоитов превращается в гаметоциты – половые клетки, аналогичные сперматозоидам и яйцеклеткам. Женские клетки (макрогаметоциты) крупнее, чем мужские (мик-рогаметоциты). Их дальнейшее развитие возможно только в организме комара.
При укусе больного его кровь попадает в желудок комара. Бесполые мерозоиты больше не размножаются и, вероятно, перевариваются вместе с кровью. Гаметоциты (незрелые формы) раз-виваются в гаметы (зрелые формы) и участвуют в процессе оплодотворения: одна женская гамета сливается с одной мужской. В результате слияния образуется одноклеточная зигота, которая про-никает в стенку кишечника комара и, увеличиваясь в размерах, превращается в ооцисту, видимую даже невооруженным глазом. Через несколько дней ооциста делится, высвобождая огромное ко-личество (до 1000) спорозоитов. Этот процесс называется спорогонией. Спорозоиты мигрируют к голове комара и скапливаются в слюнных железах. Отсюда они могут быть переданы очередному хозяину – человеку.
3. Патогенез.
Тканевая шизогония не сопровождается клиническими симптомами. Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии - роста и размножения в эритроцитах бесполых форм паразита.
Приступ лихорадки - это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных анти-генных раздражений.
Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосу-дов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и за-медляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается внутрисосу-дистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются главным образом при тропической маля-рии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кро-воизлияний.
Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания возможно также развитие энтерита.
При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого крове-наполнения этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при дли-тельном течении болезни - разрастание соединительной ткани, что выражается в уплотнении этих органов.
Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усу-губляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении.
Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяже-лом течении малярии возможно развитие пневмонии.
Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофиче-ским и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАт, АсАт, наруше-нию пигментного обмена.
Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связан-ных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клу-бочков. Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепати-том, амебиазом и некоторыми другими инфекциями.
4. Симптомы и течение болезни
Трехдневная малярия. Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после ко-роткой (10-21-й день) и длительной (6-13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трех-дневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные присту-пы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.
У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы - недомогания, сла-бости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2-3-дневное повышение температуры тела до 38-39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболе-вания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломя-щие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощуща-ют потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38-40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50-90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжи-тельность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара - от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3-4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40-43 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается по-степенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы про-должаются 4-5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6-8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.
Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегрева-нии и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Со-четания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться ле-тально.
Тропическая малярия. Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления - общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, под-ташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У боль-шинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особен-ности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопро-вождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), пе-риоды апирексии короткие (менее суток).
В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение арте-риального давления до 90/50-80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой ка-шель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется бо-лезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8-10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно - только в 2-3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов - до 2,5-3,5х1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядер-ным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В перифе-рической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.
Резюме:
1. P.falciparum способен размножаться с исключительной быстротой и в течение короткого времени может достигать высокого паразитемического уровня в крови (за 48 часов число паразитов может повыситься с 5000 до 100000 в 1 мкл).
2. Развитие малярийного плазмодия происходит в капиллярах внутренних органов и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и паразитов. Это в тяжелых случаях течения заболевания приводит к микротромбозу с глубокими расстройствами микроциркуляции, развитию аноксии, дегенеративными и некротическими изменениями в тканях внутренних органов.
3. Возможны только ближайшие эритроцитарные рецидивы заболевания в течение 2-3 меся-цев. Паразитоносительство от 2 до 20 месяцев, при крайне низкой степени паразитемии.
4. Лихорадочная реакция ремитирующего типа, при которой нет резких колебаний темпера-туры, а, следовательно, возможно отсутствие ознобов и потов.
5. Течение заболевания тяжелое с развитием выраженной гипохромной анемии и гемолитиче-ской желтухой, с полиморфизмом клинических синдромов и злокачественностью.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественного заражения со-ставляет 21-40 дней, при внутривенном заражении шизонтами - от нескольких дней до нескольких месяцев. Тканевая шизогония наблюдается только в инкубационном периоде. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного вре-мени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Продромаль-ные симптомы наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной маля-рии. Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с последу-ющим правильным их чередованием на каждый четвертый день. Селезенка увеличивается мед-ленно и пальпируется только через 2 нед от начала болезни. Анемия при этой форме малярии раз-вивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической маля-рии, что объясняется относительно низким уровнем паразитемии. Длительность клинических про-явлений нелеченной четырехдневной малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное выздоровление.
Овале-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям ова-ле-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в ве-черние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3-4 года.
Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебраль-ная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемогло-бинурийной лихорадки.